北京大學人民醫院心內科主任醫師 胡大一
12年前,我擔任北京大學人民醫院心臟中心主任的時候,一天接到院長的電話,去為一位85歲的老主任會診。這位主任退休前與院長在同一個科室。
老主任對自己癥狀的描述清晰而簡潔,“近半年,走樓梯上到三樓時咽部與胸骨后有壓迫感,休息片刻后,癥狀便可緩解,走平路時無不適癥狀?!崩现魅沃白鲞^冠狀動脈CT,結果顯示“左主干(冠狀動脈系統的主干道)狹窄50%,前降支彌漫病變,最嚴重處90%,右冠狀動脈與左回旋支也分別有70%與80%的狹窄”。當時心內科及心外科專家的建議均是手術干預。
心外科專家主張:“左主干加多支病變,應該首選搭橋?!毙膬瓤茖<覄t說:“可選擇性地在左主干與前降支放支架,不需要全麻開胸,也是可行的?!钡?,患者本人對這兩種建議都不能接受。
老主任說,他知道自己患的是冠心病心絞痛,但病情穩定,誘發癥狀的體力活動量在平時并不需要,日常生活運動沒有癥狀。我與老主任充分溝通后,與他共同決策,既不做支架,也不做搭橋,選擇藥物保守治療。
時隔12年后再回望這個病例,我想強調的是,傳統的“一攬子治療”方法已經不再適合當下的“個體化醫療”時代。個體化治療將幫助更多的患者實現臨床獲益最大化。當今世界醫學的一個趨勢是推動“醫患共同決策”。但在我國的當下醫療實踐中實行起來卻很難,醫患雙方都有難以逾越的障礙。
首先,醫患之間醫學知識嚴重不對稱;其次,由于大城市大醫院對醫療資源日益強化的“壟斷”,使大醫院里患者人滿為患,醫生每日疲憊不堪,一個半天需要至少看30~50位患者,有的甚至能達到100位。醫生根本沒時間仔細診斷。而大醫院對患者的大量虹吸,又讓基層和全科醫生無法發展,甚至失去生存空間?;颊呒词够嫉氖浅R姴?、多發病,也會去排隊擠大醫院,對基層醫療機構與全科醫生根本信不過。
那位老主任行醫年代的醫生培養體系與當今的完全不同,他們的醫學人文修養厚重,臨床基本功扎實,知識面廣,在進入??魄?,有全面的臨床各科室的輪轉,專業能力根深而葉茂。我與這位老主任討論交流,具備醫患共同決策的前提條件。
針對老主任的病情,單從技術與指南而言,搭橋與支架的建議并非沒有道理。但指南講的是“共性”,所依據的臨床試驗都有不可避免的局限性,例如高齡老人患者大多被排除在入選標準之外。同樣的疾病,沒有兩個患者是相同的,臨床決策需要考慮的因素不僅僅是指南、影像與技術,也包括患者對治療效果的期望和對治療手段的選擇與接受。當然,經濟條件、家庭背景……多種因素都有影響。
老主任對疾病的現狀和退休后的生活有自己的想法,他不希望“大動干戈”地去打破“穩態”。我認為這種選擇是明智的,實際上也是可行的。我們達成共識后,我一直在隨訪老主任的情況。12年過去了,他的冠心病情況一直平穩。
隨訪是醫生的職業習慣。沒有任何一位醫生可以與患者僅憑一面之交就能把病看對、治好。只有隨訪,與患者互動,才能個體化地找到一個個同病不同治的優化方案。醫生的職業特性實質是在不斷的試錯中前行。
在過去的門診中,為什么我們可以自信明確地告知患者:心臟結構功能正常的生育期女性心臟病患者可以放心懷孕分娩;夜間有長間歇,但沒有暈厥癥狀的冠心病患者不需要安裝起搏器;無論患者的血管狹窄程度是70%、80%、90%,甚至慢性完全閉塞(狹窄100%),只要沒有任何癥狀,或癥狀穩定,可以不做或者至少不急于做支架;用抗凝藥有效的房顫患者,不需要做左心耳封堵;沒有癥狀或癥狀不重,不影響生活質量的房顫患者,不必做射頻消融手術……這是因為,除了臨床研究證據和指南,我們還要不斷個體化地分析每一個患者的綜合臨床情況,注重隨訪。
很多患者都有我的聯系方式,大多是我主動提供的,因為我需要隨訪,在其過程中向患者學習。在充滿不確定性的醫學實踐中,通過隨訪,我學到很多書本上和指南上從未寫過的知識?!?